Sağlık sigortası yaptırmak, finansal güvenliğimiz için attığımız en önemli adımlardan biridir. Ancak poliçenizin “sınırsız bir anahtar” olduğunu varsaymak büyük bir hata olur.

Sağlık sigortası yaptıracak olan herkesin aklını kurcalayan en büyük soru sağlık sigortaları gerçekten her şeyi karşılıyor mu?

Cevabımız biraz karmaşık: Hem evet, hem hayır! Çünkü bu sorunun cevabı sigorta türüne, seçilen teminatlara, anlaşmalı kurumlara ve poliçe özel şartlarına göre değişir. Gelin, bu konunun detaylarına inelim ve sigortanızdan en iyi şekilde yararlanmanız için bilmeniz gerekenleri detaylıca anlatalım.

Özel Sağlık Sigortası (ÖSS) vs. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS)

Hangi sigortaya sahip olduğunuz, “her şeyi ödeme” potansiyelini doğrudan etkiler. Her sağlık sigortası aynı kapsamda değildir. En sık kullanılan iki ana sağlık sigortası türü vardır:

“Her Şey” Kavramı ve Poliçenizin Sınırları

Öncelikle, sigorta dünyasında “her şey” diye bir kavramın olmadığını bilmelisiniz. Bir sağlık sigortası poliçesi sözleşmenizde açıkça belirtilen teminatlar ve limitler çerçevesinde ödeme yapar.

Temel Sınırlamalar Şunlardır:

Teminatlar;

• Yatarak Tedavi: Ameliyat, hastane yatış, yoğun bakım, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, kalp ameliyatı vb.
• Ayakta Tedavi: Doktor muayenesi, tahlil, röntgen, MR, ultrason, fizik tedavi vb.
• İlaç Giderleri: Özel sağlık sigortasında sınırlı, tamamlayıcı sağlık sigortasında kapsam dışıdır çünkü SGK ilaçları karşılamaktadır.
• Doğum ve Gebelik Takibi: Sağlık sigortanıza ek ödeme ile doğum teminatını ekletmeniz ve bekleme süresini doldurmuş olmanız şartıyla geçerlidir.
• Check-Up Hizmetleri: Her sigorta şirketinde kapsam farklıdır bazılarında özellikle ekletmeniz gerekmektedir. Bazı sigorta şirketleri bu hizmeti sağlamamaktadır.
• Acil Durumlar: Ani rahatsızlık, trafik kazası, acil cerrahi gibi durumlar her zaman karşılanır.

İstisnalar (Kapsam Dışı Kalan Durumlar):

Her poliçede teminat dışı durumlar vardır. İşte en sık karşılaşılanlar:

• Poliçe başlangıcından önce var olan hastalıklar (bazı sigorta şirketlerinde ek değerlendirme ile dahil edilebilir).
• Estetik veya kozmetik operasyonlar
• Saç ekimi
• Diş tedavileri
• Psikolojik danışmanlık ve diyetisyen (bazı şirketler hediye olarak 1 seans online muayene veriyor sonrası için indirim uygulamaktadır.)
• Gözlük, lens, lazer operasyonları
• Alternatif tıp (akupunktur, ozon, hacamat, bitkisel tedaviler vb.)
• Kısırlık (infertilite) ve tüp bebek tedavileri
• Uyku apnesi
• Konka hipertrofisi ve semptum deviasyonu
• Tamamlayıcı sağlık sigortasında SGK kapsamında olmayan tedaviler(d vitamini, çinko vb. tetkikler)
• Genetik testler, alerji testleri, hormon testleri
• Poliçeye dahil edilmemişse gebeliğe bağlı tüm tedaviler
• Alkol ve yasaklı madde tedavi giderleri
• İntihar girişimi sonrası tedavi giderleri
• Obeziteye bağlı ameliyatlar
• Bunama, palyetif hasta (yatalak hasta)
• Sigara bırakma tedavisi
• Ses ve konuşma terapileri
• Sünnet (birkaç sigorta şirketi belirli şartlar ile ödüyor.)
• AIDS, HIV vb. cinsel yolla bulaşan hastalıklar
• Profesyonel sporcuların, mesleklerini yaparken ki yaşayacakları sağlık sorunları

Bahsettiğimiz kapsam dışı durumlar her sigorta şirketine göre değişiklik göstermekle birlikte en sık yaşadığımız durumları sizinle paylaştık. Satın alacağınız sigorta poliçesinin kapsam dışı durumlarını okumanızı önemle tavsiye ederiz.

Katılım Payı ve Muafiyetler:

• Katılım Payı: Tamamlayıcı sağlık sigortasında muayene olurken devletin belirlediği bir katılım ücreti (şu an için 50 TL – 100 TL gibi bir tutar) ödersiniz, kalan kısmı satın aldığınız limitler dahilinde sağlık sigortanız öder. Özel sağlık sigortasında ise genel olarak %20 katılım payı vardır. Hastanenin size çıkartacağı ödemenin %80’lik kısmını sigorta şirketi öderken %20’lik kısmını da sizin ödemeniz gerekir. İsterseniz özel sağlık sigortanızı %100 sigorta şirketi ödemeli olacak şekilde de satın alabilirsiniz.
• Muafiyet: Sağlık sigortalarında (özel sağlık sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası fark etmeksizin) sigorta şirketi değerlendirme ile bazı hastalıklarınızı kapsam dışı bırakabilir, limit veya katılım da uygulayabilir(ömür boyu yenileme garantisi hakkını alana kadar). Kapsam dışı durumlarda sigorta şirketi hiçbir ödeme yapmaz. Limitli hastalığınız limitiniz dahilinde ödenir ve katılımlı hastalığınızda da ödemenin bir kısmını siz ödersiniz.

Bekleme Süreleri

Sağlık sigortalarında önemli bir detay da bekleme süreleridir.

Yatarak tedavi kapsamındaki tüm işlemler, cerrahi veya tıbbi tedaviler ve hastanede yatırılarak yapılan tüm tanı işlemleri tamamlayıcı sağlık sigortasında 3 ay, özel sağlık sigortasında 12 ay boyunca kapsam dışıdır. Buna, ilgili evde bakım, suni uzuv ve tıbbi malzeme teminat giderleri de dahildir.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon ile endoskopik girişimler hem ayakta hem de yatarak tedaviler de tamamlayıcı sağlık sigortasında 3 ay, özel sağlık sigortasında 12 ay boyunca kapsam dışıdır.

Anlaşmalı Hastane Ağı

Sigortanızın her şeyi ödemesi, hangi hastanelerle anlaşmalı olduğuna da bağlıdır. Tamamlayıcı sağlık sigortasında SGK şartı olduğu için anlaşmalı hastane ağı özel sağlık sigortasına göre daha kısıtlıdır. Sadece sigorta şirketi ve SGK ile anlaşmalı hastanelerde SGK kapsamında olan sağlık hizmetinden faydalanabilirsiniz

Özel sağlık sigortasında ise hem tamamlayıcı sağlık sigortasında geçerli olan hastaneler hem de lüks hastane olarak tanımladığımız Amerikan, Acıbadem, Memorial ve FNG gibi hastaneler geçerlidir. SGK şartı olmadığı için daha kapsamlı sağlık hizmetinden faydalanabilirsiniz.

Poliçenizin Limitlerini Kontrol Edin

Sağlık sigortaları satın aldığınız bedeller ve limitler kadar ödeme yapar. Bu nedenle “her şeyi ödeme” kavramı tamamen satın alacağınız plana göre şekillenir. Sağlık sigortanızın içeriğini ve özel şartlarını detaylıca okumanızı önemle tavsiye ederiz. Dikkat etmeniz gereken başlıca hususlar;

• Muayene limitleriniz
• Bekleme süresi olan ve kapsam dışı bırakılan hastalıklar
• Poliçenizde belirtilen istisnalar (kapsam dışı durumlar, limitler, katılım bedeli)
• Anlaşmalı hastane ağı
• Sigortanızın başlangıç, bitiş tarih ve saati

Ay-Yıldız Sigorta olarak sağlık sigortaları ile ilgili özel yazılarımız mevcuttur. Bloglarımız arasında Tamamlayıcı Sağlık Sigortası için; “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Avantajları Ve 2025 Yılı Fiyatları” ve Özel Sağlık Sigortası için; “Özel Sağlık Sigortası: Kapsamı, Avantajları Ve Merak Edilenler” başlıklı yazılarımızdan daha ayrıntılı detayları öğrenebilirsiniz.

📌 Sigorta ile ilgili merak ettiğiniz tüm konular için özenle hazırladığımız blog yazılarımıza internet sayfamızdan ulaşabilirsiniz.

**Bu blog yazısı 30.10.2025 tarihinde yazılmış olup 2025 yılı içerik ve teminatlarına göre hazırlanmıştır.**