info@ay-yildizsigorta.com.tr

Bize e-posta bırakın

+90 216 306 32 00

Bizi arayın

 Tamamlayıcı ve Özel Sağlık Sigortasında Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümleri: Türkiye’nin En Kapsamlı Rehberi

Tamamlayıcı ve Özel Sağlık Sigortasında Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümleri: Türkiye’nin En Kapsamlı Rehberi

Sağlık sigortaları, günümüzde artan sağlık giderleri karşısında önemli bir güvence sağlıyor. Hem Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) hem de Özel Sağlık Sigortası (ÖSS), sağlık hizmetlerine erişimi kolaylaştırırken, beklenmedik sorunları da beraberinde getirebiliyor. Bu blog yazısında, Türkiye’de sağlık sigortası kullanıcılarının en sık karşılaştığı problemleri derinlemesine inceleyerek, çözüm önerileri sunuyor ve bilinçli bir sigorta deneyimi için ipuçları paylaşıyoruz.

Türkiye'de sağlık sigortası kapsamında hastane hizmetleri ve sigorta firması arasındaki iletişim sorunları ile sağlık sigortasının sağladığı koruma.

  1. Anlaşmalı Kurumlarda Yaşanan Sorunlar

TSS:

İletişim Kopukluğu: Sigortalılar, anlaşmalı hastanelere gittiklerinde sigorta şirketi ile hastane arasında iletişim eksikliği nedeniyle hizmet alamamaktan şikayet edebiliyor.

Sigorta Kapsamının Eksik Uygulanması: Anlaşmalı kurumlarda, sigorta kapsamındaki hizmetlerin doğru şekilde uygulanmaması veya eksik uygulanması sık karşılaşılan bir sorun.

Bilgi Eksikliği: Bazı hastane çalışanlarının sigorta kapsamı hakkında yeterli bilgiye sahip olmaması, sigortalıları yanlış yönlendirmelere neden olabiliyor.

Çözüm:

Doğrulama: Hizmet almadan önce hastanenin sigorta şirketiyle anlaşmalı olup olmadığını ve hangi hizmetlerin poliçe kapsamında olduğunu teyit edin.

Bilgilendirme: Ayyıldız Sigorta gibi acentelerden, anlaşmalı kurumlar ve hizmetler hakkında detaylı bilgi alın.

Destek: Hastanede sorun yaşarsanız, ayrılmadan önce sigorta acentenizi arayarak durumu bildirin ve destek isteyin.

Sigorta Şirketine Bildirim: Yaşadığınız sorunu sigorta şirketine yazılı olarak bildirin ve çözüm talep edin.

ÖSS:

Anlaşmalı Kurum Sınırlaması: ÖSS’de anlaşmalı kurum ağı TSS’ye göre daha geniş seçilebilir. Doğu paketi almaz iseniz o zaman tercih ettiğiniz hastaneyi kullanamamanıza neden olabilir.

Yönlendirme Sorunları: Anlaşmalı kurumlarda, sigortalılar doğru bölüme veya doktora yönlendirilmeyebilir.

Çözüm:

Poliçe İncelemesi: Poliçenizde yer alan anlaşmalı kurum listesini dikkatlice inceleyin.

Alternatifler: Tercih ettiğiniz hastane anlaşmalı değilse, sigorta şirketinizle alternatif çözümler için görüşün (örneğin, fatura karşılığı ödeme).

İletişim: Yönlendirme sorunları yaşarsanız, sigorta şirketinizin çağrı merkezini arayarak destek alın.

  1. Bağkur Borcu yada GSS borcu Olanların (TSS) Tamamlayıcı sağlık sigortasında yaşadığı sorunlar

Bağkur Borcu Olanlar: Bağkur üzerinden sağlık hizmetlerine erişim sağlayan kişiler, prim borçlarını ödeyemediklerinde devletin sunduğu genel sağlık sigortası hizmetlerinden yararlanamadıklarından, tamamlayıcı sağlık sigortasından da hizmet alamayacakları anlamına gelir.

GSS Borcu Olanlar: Genel Sağlık Sigortası (GSS) borcu olan kişiler de devletin sağlık hizmetlerinden yararlanamadıkları gibi tamamlayıcı sağlık sigortasından da faydalanamazlar.

özellikle acil sağlık ihtiyaçlarında kişilerin büyük mağduriyet yaşamasına yol açar.

Çözüm :

GSS ya da Bağkur borçlarını Yapılandırmaları: borçlu kişilerin sağlık sigortası kapsamına yeniden girmelerine yardımcı olabilir. Bu noktada Bağkur veya GSS borcu olan kişiler, borçlarını yapılandırarak tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında hizmet alabilirler.

Sonuç :

Bağkur ya da GSS borcu olan kişilerin tamamlayıcı sağlık sigortası ile yaşadıkları sorunlar, temel olarak devlet sağlık hizmetlerine erişimde yaşanan kısıtlamalardan kaynaklanıyor. Ancak borç yapılandırmaları ve esnek sigorta poliçeleri gibi çözüm yollarıyla bu kişilerin mağduriyetlerini en aza indirmek mümkün.


  1. İlk defa SGK’lı olarak işe başlayanların (TSS) Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Yaşadığı sorunlar

İlk kez SGK’lı olanlar, tamamlayıcı sağlık sigortasından hemen yararlanamazlar. Bu sigortadan yararlanabilmek için kişinin SGK primlerinin en az 30 gün süreyle yatırılmış olması gerekmektedir. Yani SGK’ya giriş yaptıktan sonra, 30 günlük prim ödemesi yapılana kadar sigorta aktif hale gelmez ve tamamlayıcı sağlık sigortası da kullanılamaz.

Çözüm :
SGK’lılık süreniz dolduktan 30 gün sonra hastaneye giderseniz TSS sağlık sigortanızda sorun yaşamazsınız.

  1. işten çıktıktan sonra (TSS) Tamamlayıcı Sağlık Sigortasını kullanamayanların yaşadığı sorunlar

Kişi sigortalı olarak çalıştığı kurumdan kendi isteği ile istifa ederse ve işten çıkarıldıktan sonra işsizlik maaşı sona ererse, tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlanamaz.   SGK kapsamında olması bir zorunluluktur. SGK kaydı olmayan bireyler, tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlanamazlar.

Çözüm :

İşsizlik maaşı alındığı dönemde, işsiz kalan kişiler devlet tarafından sağlanan genel sağlık sigortasından (GSS) yararlanmaya devam ettiklerinden TSS’den de hizmet almaya devam ederler. Bu süre boyunca SGK primleri devlet tarafından ödenir, dolayısıyla sağlık hizmetlerinden yararlanmak mümkündür.

Ancak işsizlik maaşı süresi sona erdiğinde, kişi SGK sağlık güvencesini kaybetmemek için GSS primi ödemeye devam etmelidir. Bu da tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlanabilmek için önemli bir noktadır.

  1. Öğrenciliği devam eden 25 yaş üstü erkeklerin (TSS) Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında yaşadığı sorunlar

25 yaş üstü erkek öğrencilerin SGK’dan ve tamamlayıcı sağlıktan yararlanabilme hakları belirli kurallara tabidir. 18 yaşını doldurduktan sonra, eğer üniversitede öğrenim görmeye devam ediyorlarsa, 25 yaşına kadar anne veya babalarının sağlık güvencelerinden yararlandıklarından TSS de hizmet almaya devam ederler. Ancak 25 yaşını dolduran erkek öğrenciler, eğer anne veya babası üzerinden sigortalı değillerse yararlanamazlar.

Çözüm :

Tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlanmak için Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamına geçmeleri gerekecektir.(Özel sağlık sigortasında SGK şartı aranmadığından yukarıdaki sorunlar yaşanmamakta-dır)

  1. Fark Ücretlerinin Yüksek Olması

TSS:

SGK Katkı Payı: TSS, SGK’nın karşılamadığı fark ücretlerin ya hiç ödemez ya da bazı sigorta şirketlerinin inisiyatifi ile belirli bir limite kadar öder. Ancak bu limit, bazı durumlarda yetersiz kalabilir.

Ek Masraflar: Hastaneler, poliçede belirtilen hizmetler dışında ki sağlık giderleriniz için ek ücretler talep edebilir.

Çözüm:

Detaylı İnceleme: Poliçenizin kapsamını ve limitlerini dikkatlice inceleyin.

Ön Bilgilendirme: Gideceğiniz hastaneden, kurumun ve doktorların uyguladığı fark ücretleri hakkında bilgi alın.

Fatura Takibi: Hastane faturalarınızı detaylı bir şekilde inceleyin ve hatalı ücretlendirmeleri tespit edin, sonra şirketinizle görüşerek, hastanenin istediği bu bedellerin sigorta şirketinden talep edilip edilmediğine bakın ve talep edilmemiş ise hastane ile görüşerek talep edilmesini sağlayın , ve karşılanmayan faturalarınızı şirketinizle görüşerek ek talepte bulunun.
ÖSS:

Limit Aşımı: ÖSS’de de bazı teminatlar için limitler bulunabilir. Bu limitler aşıldığında, fark ücreti sigortalıya yansıtılır.

Kurum Politikaları: Anlaşmalı kurumların fiyat politikaları, sigortalının ödeyeceği fark ücretini etkileyebilir.

Çözüm:

Limit Yükseltme: Poliçenizin limitlerini, ihtiyaçlarınıza göre en başta yükseltebilirsiniz.

Fiyat Araştırması: Anlaşmalı kurumların fiyat politikalarını ve uyguladıkları fark ücretlerini araştırın.

Müzakere: Özellikle yüksek fark ücretleri talep edildiğinde, hastane veya sigorta şirketiyle indirim için görüşün.

  1. Kapsam Dışı Hizmetler

TSS:

Belirsizlikler: Poliçede kapsam dışı bırakılan hizmetler yeterince açık bir şekilde belirtilmeyebilir.

Yanlış Anlama: Sigortalılar, bazı hizmetlerin kapsam dahilinde olduğunu düşünerek, sonradan ek ücretlerle karşılaşabilir.

Çözüm:

Netleştirme: Poliçe kapsamını ve istisnalarını sigorta temsilcinizle detaylı bir şekilde görüşün.

Yazılı Bilgi: Kapsam dışı hizmetler ve istisnalar hakkında yazılı bilgi talep edin.

ÖSS:

Önceden Mevcut Hastalıklar: Sigorta başlangıcından önce var olan hastalıklar, genellikle kapsam dışında kalır.

Poliçeden Sonra Ortaya Çıkan Hastalıklar : Poliçe süresi içerisinde çıkan bazı hastalıklar için 12 ay bekleme süresi bulunmaktadır.

Çözüm:

Önceden Mevcut Hastalıklar: Poliçe başlangıcından önce mevcut hastalıklarınız hakkında sigorta şirketin tetkik ve raporlarınızı göndererek ek prim ödeyerek kapsama dahil ettirebilirsiniz.

Kapsamlı İnceleme: Poliçenizi dikkatlice inceleyin ve kapsam dışı bırakılan hizmetleri listeleyin.

Sağlık Beyanı: Sağlık beyanınızı eksiksiz ve doğru bir şekilde doldurun.

Ek Teminatlar: İhtiyaç duyduğunuz ek teminatları poliçenize ekleyin.

 

  1. Bekleme Süreleri

TSS & ÖSS:

Doğum: Doğum teminatı için tamamlayıcı sağlıkta bazı şirketlerde 1-2 ay diğerlerinde 12 ay, özel sağlıkta bazı şirketlerde 6 ay diğer şirketlerde 12 ay bekleme süresi uygulanır.

Ciddi Hastalıklar: Kanser, kalp krizi gibi ciddi hastalıklar için 3 ay veya 12 ay bekleme süresi olabilir.

Diş Tedavileri: Diş bakımı dışındaki, diğer tüm diş tedavileri tamamlayıcı sağlıktan yararlanamazsınız, özel sağlıkta bir şirkette ek ücret ödeyerek alabilir diğer şirketlerde ise diş tedavilerinden yararlanamazsınız.

Çözüm:

Poliçe Bilgilendirmesi: Poliçenizdeki bekleme sürelerini dikkatlice inceleyin.

Planlama: Bekleme sürelerini dikkate alarak, tedavi planınızı yapın.

Alternatif Çözümler: Acil durumlarda, bekleme süresini beklemeden hizmet alabileceğiniz alternatif çözümler için sigorta şirketinizle görüşün. Ayrıca diş için bir paket sigorta vardır dilerseniz bunu yaptırarak bu hizmetten yararlanabilirsiniz, tabi ki bekleme sürelerini geçtikten sonra.

 

  1. Tedavi Giderlerinin Eksik Ödenmesi

TSS & ÖSS:

Limit Aşımı: Teminat limitlerinin aşılması durumunda, sigorta şirketi masrafların tamamını karşılamayabilir.

Hatalı İşlemler: Faturalandırma veya evrak eksikliği gibi nedenlerle ödemeler gecikebilir veya eksik yapılabilir.

Çözüm:

Limit Takibi: Tedavi giderlerinizi düzenli olarak takip edin ve limit aşımına dikkat edin.

Eksiksiz Evrak: Sigorta şirketine eksiksiz ve doğru evraklar iletin.

İtiraz: Eksik veya hatalı ödeme durumunda, sigorta şirketine itirazda bulunun.

 

  1. Yüksek Sigorta Primleri

TSS:

Yaş: TSS primleri, yaş ilerledikçe artabilir.

Sağlık Durumu: Kronik hastalıklar gibi faktörler primi etkileyebilir.

Çözüm:
Mümkün ise sağlık sigortasını hastalıklarınız ortaya çıkmadan önce sağlıklı iken ya da daha çocuk yaşta edinmeye çalışın.

Prim Karşılaştırma: Farklı sigorta şirketlerinin prim tekliflerini karşılaştırın.

İndirim Fırsatları: Aile indirimi, meslek, dernek, sendika, gurup ve benzeri indirim fırsatlarından yararlanın.

ÖSS:

Risk Değerlendirmesi: ÖSS primleri, yaş, sağlık durumu, meslek gibi birçok faktöre göre belirlenir.

Teminat Kapsamı: Poliçenize eklediğiniz teminatlar, primi artırabilir.

Çözüm:

İhtiyaç Analizi: Gerçekten ihtiyaç duyduğunuz teminatları belirleyin ve sağlıklı iken sigortanızı alarak hastalıklarınız çıktıktan sonra sorunsuz kullanın.

Ödeme Seçenekleri: Yıllık veya aylık ödeme gibi farklı ödeme seçeneklerini değerlendirin.


  1. Yurt Dışında Sağlık Hizmetleri

TSS:

Sınırlı Kapsam: TSS, yurt dışındaki sağlık hizmetlerini genellikle kapsamaz.

Çözüm:

Seyahat Sigortası: Yurt dışı seyahatleriniz için seyahat sağlık sigortası yaptırın.

ÖSS:

Yurt Dışı Teminatı: ÖSS poliçenize yurt dışı teminatı ekleyebilirsiniz.

Kapsam ve Limitler: Aldığınız limitler dahilinde, yurt dışında iken hastalanmanız durumunda sağlık giderlerinizi ödeyip, ülkenize döndükten sonra uygun evraklar ile sigorta şirketinden ödemelerinizi geri talep edebilirsiniz.

WhatsApp Üzerinden Detaylı Bilgi Alabilirsiniz!