Özel sağlık sigortası veya tamamlayıcı sağlık sigortası yaptıranların en çok merak ettiği, hatta bazen endişe duyduğu konuların başında bu soru gelir: “Poliçem varken bir hastalığa yakalanırsam, sigortam bunu öder mi yoksa kapsam dışı mı kalır?” Bu soru, özellikle uzun vadeli sağlık güvencesi planlayanlar için hayati öneme sahiptir. Çünkü yanlış bilinen bilgiler, sigortalının gelecekte ciddi mağduriyetler yaşamasına neden olabilir.

Bu sorunun cevabı hem evet hem de hayır. Ortaya çıkan hastalığınızın ciddiyetine, sigortanızı yaptığınız şirketin hastalık değerlendirmesine göre bu durum değişkenlik gösterir. Bir sigorta şirketinin ilk yılda kapsam dışı tuttuğu hastalığı başka bir sigorta şirketi kapsam dışı tutmayabilir. Ancak, bu sürecin nasıl işlediğine dair bilmeniz gereken birkaç kritik detay var.

Poliçe Döneminde Çıkan Hastalık Ya Da Sonradan Çıkan Hastalık Nedir?

Poliçe döneminde çıkan hastalık, sigorta poliçesi yürürlükteyken ilk kez teşhis edilen, daha önce varlığı bilinmeyen veya belgelenmemiş sağlık sorunlarıdır.

Örneğin:

• Poliçeden sonra teşhis edilen tiroit hastalığı
• Poliçe başladıktan sonra ortaya çıkan bel fıtığı
• Sigorta süresi içinde tespit edilen diyabet

Bu tür hastalıklar mevcut (önceden var olan) hastalık sayılmaz.

Doğuştan gelen/mevcut hastalık ise sigortayı yaptırmadan önce var olan veya teşhisi konulmuş hastalıklar ile doğuştan gelen durumlardır. Bunlar kapsam dışıdır.

Bekleme Sürelerine Dikkat!

Poliçeniz devam ederken bir hastalık çıksa bile, bazı durumlarda sigorta şirketi hemen ödeme yapmaz. Buna “Bekleme Süresi” denir.

• Genellikle yatarak tedavi gerektiren (ameliyat, safra kesesi, fıtık vb.) durumlar ve fizik tedaviler, anjiyo, endoskopi, kolonoskopi gibi ileri tanı yöntemleri için tamamlayıcı sağlık sigortasında 3 ay, özel sağlık sigortasında 12 aya kadar bekleme süresi uygulanır.
• Eğer hastalığınız bekleme süresi dolmadan ortaya çıkarsa, “poliçe döneminde” çıksa da kapsam dışı kalır.

Beyan Yükümlülüğü ve İnceleme Süreci

Bir hastalık poliçe döneminde çıksa bile, sigorta şirketi bazen “Bu hastalık gerçekten yeni mi, yoksa geçmişten mi geliyor?” diye bir inceleme başlatabilir.

• E-Nabız Kayıtları: Sigorta şirketi mevcuttaki hastalığınızın geçmişten geldiğinden şüphelenirse e-nabız kayıtlarınızı talep edip inceleyebilir. E-nabızda şüpheli gördüğü bir kayda istinaden hastanedeki muayene formunu ve yapılmış tüm tetkikleri ister. Bu evrakları sigorta şirketine vermezseniz sigorta şirketi bu hastalık için ödeme yapmaz. Ayrıca hastalığınızın geçmişten geldiği tespit edilirse kapsam dışı kalır ya da hastalığınız sigorta şirketi için çok riskli bir hastalıksa poliçenizi iptal etme hakkına da sahiptir.
• Sizin Beyanınız: Muayene olurken söylediğiniz her şey doktorunuz tarafından sisteme girilir. Beyanınızda “2 ay önce şikayetim başladı” derseniz ve sigortanız 1 hafta önce yapıldıysa bu durum “poliçe öncesi rahatsızlık” sayılır ve reddedilir. Ömür boyu yenileme garantisi hakkını alsanız ve hastalığınız kapsam dışı tutulmamış olsa dahi sigortanızın başlangıcından geriye dönük bir hastalık beyanında bulunursanız sigorta şirketi bu hastalığınızı kapsam dışı tutma hakkına sahiptir.
• Doktorun Girişi: Doktorunuz “Bu şikayetler 2 yıldır devam ediyor” şeklinde bir not düştüyse ve siz sigortayı 1 ay önce yaptırdıysanız, bu durum “poliçe öncesi rahatsızlık” sayılır ve reddedilir. Sigorta şirketleri beyanı sonradan doktorunuz düzeltse dahi red verdiği bir işleme bu nedenle onay vermez.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG) Bu Konuda Neden Çok Önemli?

Poliçe döneminde ciddi veya kronik bir hastalığa (örneğin diyabet, tansiyon veya kanser) yakalanırsanız, sigorta şirketi bu yılki masraflarınızı karşılar ya da bazı sigorta şirketleri gittiğiniz muayeneyi ve muayeneye bağlı tetkikleri karşılayıp sonrasında hemen kapsam dışı bırakır.

• ÖBYG hakkınız varsa: Şirket sizi sigortalamaya devam etmek zorundadır ve bu hastalık “mevcut hastalık” sayılmaz, kapsamda kalmaya devam eder.
• ÖBYG hakkınız yoksa: Şirket yeni dönemde bu hastalığı kapsam dışı bırakabilir ya da hastalık çok riskliyse sigortanızı iptal edebilir. (ek prim, limit ya da katılım uygulayabilir).

Poliçe Döneminde Çıkan Hastalık Kapsam Dışı Kalır Mı?

Bu durum sigorta şirketlerine ve ortaya çıkan hastalıklara göre farklılık gösterir. Bir sigorta şirketinin kapsam dışı tuttuğunu başka bir sigorta şirketi kapsam dışı tutmayabilir. Ayrıca ortaya çıkan hastalıkların sigorta şirketine yıllar içerisinde maliyeti yüksek olacak ise sigorta şirketleri genellikle kapsam dışı bırakabilir ya da ek prim, limit ya da katılım uygulayabilir.

Tavsiyemiz;

Dürüstlük Esastır: Sigorta yaptırırken geçmiş hastalıklarınızı doğru beyan etmeniz sağlık değerlendirmenizin doğru yapılmasına ve ileride sorun yaşamamanızı sağlar.

Yenileme Garantisi: Bu hakkı kazandığınızda, poliçe döneminde çıkan hastalıklar sonraki yıllarda ‘eski hastalık’ sayılmaz ve kapsam dışı bırakılmaz. Bu nedenle ÖBYG hakkını kolay alabileceğiniz sigorta şirketlerini seçmek uzun vadede size avantaj sağlayacaktır.

Bekleme Süreleri: Bazı hastalıklar (safra kesesi, fıtık vb.) için poliçe başlangıcından itibaren genellikle 3 ila 12 aya kadar beklemeniz gerektiğini unutmayın.

Ay-Yıldız Sigorta olarak sağlık sigortaları ile ilgili özel yazılarımız mevcuttur. Bloglarımız arasında Tamamlayıcı Sağlık Sigortası için; “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Avantajları Ve 2025 Yılı Fiyatları” ve Özel Sağlık Sigortası için; “Özel Sağlık Sigortası: Kapsamı, Avantajları Ve Merak Edilenler” başlıklı yazılarımızdan daha ayrıntılı detayları öğrenebilirsiniz.

📌 Sigorta ile ilgili merak ettiğiniz tüm konular için özenle hazırladığımız blog yazılarımıza internet sayfamızdan ulaşabilirsiniz.

**Bu blog yazısı 08.01.2026 tarihinde yazılmış olup 2025 yılı içerik ve teminatlarına göre hazırlanmıştır.**